Zonguldak'ta, Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Karadon Müessese Müdürlüğü maden ocağında, 17 Mayısta meydana gelen grizu patlamasıyla ilgili Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu Başkanlığı inceleme raporunu tamamladı. Raporda, TTK yüzde 30, işçilerin çalıştığı Yapı-Tek firması yüzde 70 kusurlu bulundu.
     
TTK ve Yapı-Tek'in kusurlu bulunması yaşanan facianın kaderin bir oyunu olmadığını ortaya koydu.

İşte rapor
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu'nun 36 sayfalık inceleme raporunda, grizu patlamasının eksi 540 kodu hazırlık galerisinde saat 13.27 sıralarında meydana geldiği, alt işveren Yapı-Tek İnşaat Sanayi ve Ticaret AŞ'de çalışan 30 işçinin hayatını kaybettiği belirtildi.

Olayın meydana geldiği 540 kodundaki pervanelerin yeri konusunda önemli çelişkilerin bulunduğu belirtilen ve gaz izleme değerlerine ilişkin teknik bilgiler sunulan raporda, şunlar kaydedildi:

"Gaz İzleme Merkezinde bulunan monitörlerde sesli ve ışıklı uyarı sistemi mevcuttur. Ancak, yapılan incelemelerde sesli ikaz sisteminin buradaki görevli bulunan kişiler tarafından iptal edildiği tespit edilmiştir. İstasyon ile ocak arasında telefon haricinde seri megafon ve benzeri iletişim sistemi bulunmadığı tespit edilmiştir. Kaza sırasında istasyonda görevli maden mühendisi Taşkın Oruç, kendisine yaptığı işle ilgili olarak sistemi kuran firma tarafından ayaküstü eğitim verilerek sertifika aldığını beyan etmiştir. Periyodik eğitimler buradaki personele verilmemiştir. Kaza tarihinde 12.30-13.30 saatleri arasında istasyonda görevli maden teknikeri Özcan Güneyoğlu ve maden mühendisi Taşkın Oruç, müessese müdürlüğündeki özel puantajlarını kontrol etmek için amirlerin bilgisi dışında görev yerinden ayrılmıştır."

"İstasyon görevlisi tuvalete gitmiş"
Gaz İzleme İstasyonu görevlisi Taşkın Oruç'un ifadesinde, saat 13.00'te ölçüm sonuçlarını yazarken CO38 sensöründe yükselme olduğunu fark ettiğini, ancak bu kısımda dinamit atılacağını bildiği için olumsuz durum olarak değerlendirmediğini belirttiği anlatılan raporda, şu bilgilere yer verildi:

"Oruç ifadesinde, ölçüm sonuçlarını kaydettikten sonra rahatsızlığı nedeniyle 3-4 dakikalığına tuvalete gittiğini, döndüğünde sensörün yüzde 3,2 oranında metan ve 80 ppm karbonmonoksit ölçtüğünü görünce bu kısmı kontrol eden yapı denetim grubunu aradığını belirtmiştir. Daha sonra Yapı-Tek firması kaza vardiyasındaki maden Mühendisi Ramazan Yavuz ile görüşmesinde gaz değerlerinin yüksekliğini söylediğini beyan etmiştir. Görevli, Yavuz'un kendisine dinamit attıklarını ve durumun kontrol altında olduğunu söylediğini iddia etmiştir."

Enerji kesilmemiş
Gaz izleme rapor defterinde düzenlenmiş raporlar ile olayların meydana geliş sırasında çelişkiler bulunduğuna işaret edilen inceleme raporunda, "2 gaz izleme sensörü, yerden sadece 1,5 metre yükseliğinde olması, bu mesafede gaz oranını gerçeğin altında ve geç göstermesi nedeniyle uygun değildir" ifadesi yer aldı.

Raporda, iş yerinde yapılan çalışmalar sonucunda ortama yayılan metan gazı oranının yüzde 1.5'i geçmesi durumunda kesicilerin enerjiyi kesmesi ve faaliyetlerin durması gerektiği belirtilerek, şöyle devam edildi:

"Ancak, kaza vardiyasında çalışanların tertip düzeninin, kazadan sonra bulunan cesetlerin yerlerinin ve yapılan tespitler sırasında iş yerinde kullanılmakta olan iş ekipmanlarının pozisyonlarının değerlendirilmesi sonucu, metan gazının yüzde 1.5'in üzerine çıkmasına rağmen enerjinin kesilmediği ve faaliyetlerin devam ettiği anlaşılmaktadır. Metan gazının yüzde 1.5'i geçmesine rağmen durması gerektiren pervanenin de çalıştığı görülmüştür."

Gaz maskeleri
Yapı-Tek firmasının, müessese müdürlüğünden kullanılan oksijenli ferdi kurtarıcıların raf ömrünün bittiğini ve yenisiyle değiştirilmesinin istendiği anlatılan raporda, değişikliğin yapılıp yapılmadığına yönelik belge sunulmadığı kaydedildi.

İş Teftiş Kurulu raporunda, alınan tanık ifadelerinde kazada hayatını kaybeden işçilerin üzerinden karbonmonoksit ya da ferdi kurtarıcı maske bulunmadığının beyan edildiği belirtilerek, şu bilgiler aktarıldı:

"Ayrıca kaza kurtarma ekibi elamanlarının alınan ifadelerinde de işçilerin üzerinde gaz maskesi bulunmadığı beyan edilmekle birlikte lamba hane kayıtları incelendiğinde işçilerin karbonmonoksit maskesi almadan ocağa girdikleri tespit edilmiştir. Bununla birlikte ocak içerisinde bulunan ferdi kurtarıcı maskelerinin kazadan sonra görevlendirilen TTK işçilerine ait olduğu tespit edilmiştir. İş yerinde meydana gelen kazada 18 işçi karbonmonoksit zehirlenmesi sonucu hayatını kaybetmiştir. İş yerinde yeterince maske ve ferdi kurtarıcı olmadığı, işçilerin ocağa girerken maske kullanıp kullanmadıkları yönünde denetim yapılmamakla birlikte gerekli ihtiyaç sağlanmamıştır."

Olayın meydana gelişi
Raporda, kazada ölenlerden 23 işçinin mesleki eğitim belgesinin olmadığı vurgulanarak, olayın oluş şekliyle ilgili şu görüşlere yer verildi:

"17 Mayısta saat 12.59 sırasında eksi 540 kodunda patlayıcı madde kullanımı ile gelişen göçük sonrası ortaya çıkan gazın havalandırma pervanesinin etkisiyle taşınması ve patlama konsantrasyonuna ulaştıktan sonra kullanılan elektrikli ekipmanlardan kaynaklanan ateşleyicinin etkisiyle olay meydana geldi. Sonrasında oluşan karbonmonoksit de ortama hakim oldu."

Mevzuata aykırılıklar
Raporda, iş yerinde mevzuata aykırı unsurlar şöyle sıralandı:

"-Hava hızı yetersizdir, hava kapılarının güvenli olmadığı tespit edilmiştir.

-Kullanılan pervaneler hava miktarına göre uygun değildir.

-Kontrol ve degaj sondajları yeterli düzeyde yapılmamıştır.

-Kullanılan elektrikli ekipmanların kablo girişinin uygun olmadığı, kablolarda ekler yapıldığı ve gazlı ortama uygun özelliklerin bulunmadığı belirlendi. Alev sızdırmaz aygıtların kapak cıvatalarıyla oynanmış olduğu, iyi sıkılmadığı ve alev sızdırmazlık özelliklerini kaybettiği saptanmıştır.

-Ocak içerisinde metan gazı yüzde 1.5 geçmesine rağmen enerji kesilmemiş ve ocak içerisinde çalışmalar devam etmiştir.

-Düzenli gaz ölçümleri yapılmamış ve ilgili firma tarafından kayıt altına alınmamıştır.

-İş yerinde gaz izleme sistemi mevcuttur. Metan gazı tehlikeli düzeye çıkmasına rağmen gerekli ve yetkili kişilere haber verilmemiştir. Ocak gerekli zamanda tahliye edilmemiştir.

-Sensörler gazların fiziksel özelliklerine uygun yerleştirilmemiştir.

-İş yerinde çalışan yetkili kişilere yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı verilmemiştir.

-İşçilere maske verilmediği, kullanıma yönelik denetimler yapılmadığı tespit edilmiştir."

Raporun sonuç ve kanat bölümünde, olayda TTK'nın yüzde 30, Yapı-Tek firmasının ise yüzde 70 kusurlu olduğu, ancak kasıtlı olmadıkları kaydedildi.